Le traitement de la PR doit
être institué aussitôt que possible et comporte
quatre grands volets:
1.information du malade
(brochures d'information des associations de malades, soutien
psychologique, adaptation socioprofessionnelle);
2.traitements
médicamenteux généraux et locaux;
3.réadaptation
fonctionnelle;
4.traitement chirurgical.
Ces moyens thérapeutiques
sont associés au mieux dans le cadre d'une prise en charge
globale multidisciplinaire.
2 Traitements
symptomatiques
améliorent les douleurs
mais n'influencent peu ou pas l'évolution.
- antalgiques purs dont
paracétamol et ses dérivés;
- anti-inflammatoires non
stéroïdiens à doses souvent
élevées qui exposent, à des degrés
divers, aux risques digestifs d’intolérance;
intérêt dans ce cadre des inhibiteurs
spécifiques de la cyclooxygénase de type 2.
- corticothérapie avec des
corticoïdes à durée de vie courte (Cortancyl*,
Solupred*), en une prise matinale. Posologie faible de l'ordre de
10 à 15 mg par jour, réduite dès que
possible;
- plus rarement
corticothérapie IV sous forme de bolus
(Solumédrol*), surtout au début dans l'attente de
l'efficacité d'un traitement de fond.
3 Traitements de
fond
susceptibles d'arrêter ou
de freiner l'évolution de la PR. La démonstration
définitive de ces actions est difficile à obtenir
car elle impose des études longues chez des malades
traités à un stade précoce avant
destruction.
3.1 Sels d'or :
Allochrysine* injectable
IM:
Posologie: traitement d’attaque:
0.10 g / semaine; posologie totale: 3 cg/kg. Si résultat
favorable, traitement d'entretien: 0.10 g tous les 21 jours ou
tous les mois.
Surveillance: hémogramme
avec plaquettes tous les mois, protéinurie avant chaque
injection.
Effets secondaires (30% ):
stomatite, prurit et
lésions érythémateuses pouvant aller
jusqu'à l'érythrodermie;
protéinurie aboutissant
parfois à un syndrome néphrotique;
leucopénie,
thrombopénie.
3.2 Méthotrexate :
Posologie: 7,5 à 15 mg /
semaine en une seule prise
per os ou par voie
intramusculaire (plus efficace et mieux
tolérée).
Action plus rapide que les autres
traitements de fond en 1 mois au lieu de 3 mois.
- surveiller les associations
médicamenteuses susceptibles de modifier les taux sanguins
(diurétiques, anti-inflammatoires
non-stéroïdiens) surtout chez les sujets
âgés.
- Effet tératogène,
nécessitant une contraception efficace.
Surveillance: hémogramme
complet avec plaquettes, créatinine et transaminases une
fois par mois.
Effets secondaires:
- nausées, stomatite
évitées par l'utilisation d'acide folique à
faible dose (Speciafoldine*, 1 cp à 5 mg / j sauf lors de
la prise du Méthotrexate);
- infections virales (zona,
herpès) ou bactériennes (pneumocystoses);
- hépatite cytolytique: Si
augmentation des transaminases d'au moins deux fois la normale,
arrêt provisoire du Méthotrexate. Puis reprise avec
acide folique à dose identique ou inférieure. Si
cette augmentation persiste, discuter biopsie hépatique
(hépatite auto-immune associée);
- leucopénie,
thrombopénie, voire aplasie mécanisme toxique ou
allergique;
- pneumopathies
d'hypersensibilité: accident rare mais pouvant être
grave
toux après administration,
dyspnée et fièvre; syndrome interstitiel clinique et
radiologique avec syndrome restrictif; Résultats à
comparer au cliché pulmonaire et à l’exploration
fonctionnelle réalisés avant traitement;
impose l’arrêt du
traitement, éventuellement l’exploration pulmonaire (lavage
broncho-alvéolaire pour éliminer une pneumopathie
infectieuse) et traitement symptomatique
(corticoïdes).
- rares lymphomes secondaires,
parfois associés au virus d’Epstein-Barr, parfois
résolutifs à l'arrêt du traitement. La
relation n'est pas facile à affirmer et est peut être
indirecte.
3.3 Antipaludéens de
synthèse :
Posologie: Plaquenil*, 2 cp
à 200 mg par jour;
Surveillance : essentiellement
ophtalmologique: électrorétinogramme tous les 6
mois;
Effets secondaires: risque de
dépôts cornéens réversibles et de
rétinopathie irréversible
rarement prurit, troubles
digestifs.
3.4 Salazopyrine :
Posologie : progressive,
atteignant 4 à 6 cp à 500 mg/j;
Posologie: D-pénicillamine
(Trolovol*) *: 1 cp à 300 mg / jour pendant 1 mois, puis 2
voire 3 cp / jour;
tiopronine (Acadione*): 2 puis 4
cp à 250 mg / jour;
Surveillance: hémogramme
avec plaquettes et protéinurie tous les mois;
Effets secondaires:
stomatite, prurit et
lésions érythémateuses;
protéinurie aboutissant
parfois à un syndrome néphrotique;
leucopénie,
thrombopénie;
Induction possible de maladies
auto-immunes: anticorps antinucléaires, exceptionnellement
lupus induit, pemphigus, myasthénie ou polymyosite
3.6 Immunodépresseurs
:
Ciclosporine (Sandimmun et
Néoral, avec meilleure biodisponibilité): 2.5
à 5 mg/kg/J en deux prises à 12 heures
d’intervalle.
surveillance: très
rigoureuse de tension artérielle et fonction rénale.
Azathioprine (Imurel*): 2 cp
à 50 mg /j .
Cyclophosphamide (Endoxan*) per
os ou plutôt en perfusions mensuelles.
Avec ces médicaments,
risque d'induction d'hémopathies (lymphomes).
3.7 Traitement local et
chirurgical :
- évacuation des
épanchements articulaires,
- infiltration de
corticoïdes en nombre limité et, en cas de
récidive des synovites;
- synoviorthèses
isotopiques ou chimiques (acide osmique);
- synovectomie sous arthroscopie
ou par arthrotomie.
3.8 Traitement chirurgical
:
Le traitement chirurgical a
transformé le pronostic fonctionnel (prothèses des
grosses articulations). Les indications chirurgicales sont
discutées au mieux au cours de consultations
médico-chirurgicales. Il faut privilégier une
chirurgie plus précoce.
• chirurgie
précoce:
- libération du canal
carpien
- ténosynovectomie des
extenseurs ou des fléchisseurs des doigts
(prévention des ruptures);
- synovectomie de
l’épaule;
- synovectomie du poignet
associée à une résection de la tête
cubitale.
• chirurgie tardive:
- arthroplasties de la hanche ou
du genou;
- arthroplasties de
l’épaule, du coude, des
métacarpophalangiennes;
- réalignement des
avant-pieds avec arthrodèse;
- arthrodèse
métacarpo-phalangienne du pouce ou du poignet;
- arthrodèse occipito-C1
C2 en cas de luxation atloïdo-axoïdienne avec risque
médullaire ou douleurs chroniques.
3.9 Réadaptation
fonctionnelle :
- fait partie intégrante
du traitement;
- appareillages de repos
utilisés durant la nuit pour éviter les
déformations des mains; portés des deux
côtés, sinon, en alternance.
- appareillages dynamiques,
à surveiller de près, pour réduire
l’enraidissement;
- importance de la
kinésithérapie et de l'ergothérapie pour
mieux adapter l’environnement professionnel et domestique;
- confection d'orthèses
plantaires avec barre rétro-capitale, et chaussage
spécialisé si nécessaire.
4 Indications du
traitement
Eléments communs:
- traitement médicamenteux
général avec antalgiques, anti-inflammatoires non
stéroïdiens; calcium, vitamine D, biphosphonates
surtout si corticothérapie au long cours.
- traitement local: appareillages
de repos, infiltrations, synoviorthèses
- réadaptation
fonctionnelle.
Choix du traitement de
fond:
Il faut noter une
évolution des approches.
L’approche classique qui reste
valable, envisage l’utilisation progressive et successive des
traitements de fond, allant des plus simples (Plaquenil, puis sels
d’or, puis dérivés thiolés) au plus lourds
(Méthotrexate). C’est la classique progression en
pyramide.
L’approche plus récente
considère qu’il faut utiliser précocement les
médicaments les plus efficaces et les mieux
tolérés. Ceci correspond donc à la pyramide
inversée. De fait actuellement le Méthotrexate est
le médicament le plus utilisé car ce
médicament a le meilleur rapport efficacité /
tolérance.
L'approche ultime consiste
à associer d'emblée plusieurs traitements de fond
(Méthotrexate, Plaquenil, Salazopyrine) à une faible
dose de corticoïdes.
On peut cependant nuancer ces
conclusions et proposer les indications suivantes:
PR au début à type
d'oligoarthrite d'intensité moyenne: Plaquenil,
Salazopyrine, Allochrysine;
PR avec signes
systémiques: corticothérapie générale
per os, à une posologie d'attaque de 0,25 à 0,50
mg/kg/j, avec réduction progressive lorsque le délai
d’action des traitements de fond sera atteint;
PR de
sévérité habituelle: Méthotrexate avec
ou sans corticoïdes à faibles doses;
PR réfractaire:
ciclosporine seule ou en association au Méthotrexate;
autres associations médicamenteuses; nouveaux
traitements;
PR active et désir de
grossesse: corticoïdes, ciclosporine, Imurel
(référence au traitement des greffes
d’organe)
PR avec vascularite, neuropathie,
amylose: corticoïdes et perfusions mensuelles
d’Endoxan.
5 Traitements innovants
:
Plusieurs traitements
expérimentaux issus des concepts immunologiques sont en
cours de développement. Ces principales approches sont les
suivantes:
- contrôle des cytokines
inflammatoires:
par des anticorps monoclonaux
(anti-TNF-a), des récepteurs solubles de cytokines (IL 1,
TNF, l’antagoniste du récepteur de l’IL 1 (IL 1Ra);
par l’apport de cytokines
anti-inflammatoires (IL 4, IL 10, IL 13, IFNb) ou par l’induction
de leur production endogène.
- contrôle de l’action des
cytokines inflammatoires:
par blocage des activités
enzymatiques destructrices (protéases)
par activation de leurs
inhibiteurs naturels
- contrôle des lymphocytes
T:
par blocage de leur migration en
agissant sur les molécules d’adhésion
(anti-ICAM2)
par blocage de leur interaction
en agissant sur les molécules d’interaction (CD 28,
CTLA-4)
par contrôle plus
sélectif de certaines sous-populations à rôle
proinflammatoire en respectant les lymphocytes T
protecteurs.
- action sur des cibles
spécifiques:
par vaccination avec des peptides
antigéniques, de récepteurs T
pathogènes
- action sur le
métabolisme des cellules immunitaires:
immunosuppresseurs, inhibiteurs
métaboliques
- action globale sur le
système immunitaire:
par greffe de moelle ou
plutôt de cellules souches
hématopoïétiques allo ou surtout
autologues.
D’autres concepts et approches
nouvelles sont en cours d’élaboration.
Les médicaments en cours
d'enregistrement pour une mise sur le marché (AMM) sont un
anticorps monoclonal anti-TNF (Remicade), un récepteur
soluble du TNF p55 (Enbrel), un inhibiteur métabolique
(Leflunomide). En complément, sont en attente
également les AINS spécifiques de la
cyclooxygénase de type 2 (rofécoxib,
célécoxib).
En attendant le traitement
préventif ou radicalement curatif de la polyarthrite
rhumatoïde, c'est sans aucun doute la prise en charge globale
par une équipe pluridisciplinaire qui constitue
actuellement la meilleure approche thérapeutique de cette
maladie.
Correction Mars
2000
Annexe
Critères de l’American
College of Rheumatology 1987
pour la classification de la
polyarthrite rhumatoïde
Au moins 4 des 7 critères
sont exigés.
Les critères 1 à 4
doivent être présents depuis au moins 6
semaines.
1- Raideur matinale durant au
mois 1 heure
2- Arthrites d’au moins 3 groupes
articulaires
3- Arthrites touchant les
mains
4- Arthrites
symétriques
5- Nodules
rhumatoïdes
6- Facteur rhumatoïde
sérique présent
7- Signes radiologiques
P. Miossec
Unité
d’Immunologie Clinique, Service de Rhumatologie